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Formulaire
Dans le cadre de pandémie du Coronavirus covid-19, je vous prie de bien vouloir répondre aux questions suivantes avant votre prochaine consultation dentaire:
Si possible, veuillez
remplir ce formulaire
2 jours
avant votre prochain RDV
1. Avez-vous des symptômes tels que : toux?*
No
Oui
2. Avez-vous des symptômes tels que : gêne respiratoire ?*
No
Oui
3. Avez-vous des symptômes tels que : Mal à la tête, douleurs musculaires ou articulaires depuis moins de deux semaines? *
No
Oui
Perte d’odorat ou de goût?*
No
Oui
Maux de gorge ou douleurs pharyngées*
No
Oui
Nausées ou diarrhée au cours de ces derniers jours?
No
Oui
4. Avez-vous des symptômes tels que : fièvre supérieure à 38 degrés ?*
No
Oui
37.5°
5. Avez-vous été en contact avec des personnes pouvant être atteintes du Coronavirus ?*
No
Oui
Très probablement
Avec un membre de la famille
envoyer